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　治療のご予約は以下のフォームからお願いいたします。

ご予約の流れ

　ご予約は以下の手順でお願いいたします。

※「予約内容送信」ボタンを押すまでフォームに記入された内容は送信されません。
※「ご予約ありがとうございました」の画面が表示されなかった場合も内容は送信されています。
※自動返信メールは送信されません。

ご予約フォーム

※ご希望日は翌日以降を指定して下さい。メール送信日当時のご希望は連絡が間に合わない場合がございますのでご遠慮下さい。

※送信時間が受付時間外（平日19時30分以降、土・水13時以降、休診日）以降の夜間の場合、メール受信が翌日の午前9時以降になります。
　夜間にご予約頂く場合は、ご希望日を翌々日以降として下さい。

希望サービス：	鍼灸治療 血液サラサラ健康セルフチェック 鍼灸治療＋血液サラサラ健康セルフチェック 　例：鍼灸治療
ご希望日：	第１希望： 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 9時00分〜 10時00分〜 11時00分〜 12時00分〜 13時00分〜 16時30分〜 17時30分〜 18時30分〜 19時30分〜 例：4月5日10時00分〜 第２希望： 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 9時00分〜 10時00分〜 11時00分〜 12時00分〜 13時00分〜 16時30分〜 17時30分〜 18時30分〜 19時30分〜 例：4月6日10時00分〜 第３希望： 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 9時00分〜 10時00分〜 11時00分〜 12時00分〜 13時00分〜 16時30分〜 17時30分〜 18時30分〜 19時30分〜 例：4月5日11時00分〜
お名前：	例：富山　太郎
フリガナ：	例：トヤマ　タロウ
ご住所：	〒　例：930-0138 富山県 石川県 福井県 長野県 新潟県 岐阜県 東京都 埼玉県 千葉県 神奈川県 京都府 大阪府 滋賀県 兵庫県 奈良県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 山梨県 静岡県 愛知県 三重県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 例：富山県　富山市呉羽町３０２０−１　ハイムヒラリアスＢ−１０１
お電話：	例：076-427-0425
性別：	男性 女性
E-mail：	＊必ず記入して下さい。 ＊もう一度記入して下さい。
お悩み：	例： ・１年ほど前に就職してから生理痛と便秘が酷くなった。 ・平成○○年に出産して以来、足が冷えて眠れない。 ・１０年前からずっと偏頭痛に悩まされている。 など、主なお悩みがいつ頃から起こっているのか、思い当たるきっかけなども 含めて簡単に教えて下さい（問診ではさらに詳しくお伺いします）。

※ご希望日は翌日以降を指定して下さい。メール送信日当時のご希望は連絡が間に合わない場合がございますのでご遠慮下さい。

※送信時間が受付時間外（平日19時30分以降、土・水13時以降、休診日）以降の夜間の場合、メール受信が翌日の午前9時以降になります。
　夜間にご予約頂く場合は、ご予約日を翌々日以降として下さい。

※送信後数日以内に申込み受付のメールを送らせていただきます。数日以内に届かない場合は、送信に失敗している可能性がありますので、再度申込み操作を行っていただくか、メールにてお申込下さい。

※メールアドレスに記入ミスがあると返信ができません。その場合、確認のお電話・お手紙を差し上げる場合がございます。

※ご予約は、こちらから申し込み受付メールをお送りした段階で確定されます。