シーエス介護タクシー・FAX申込書

シーエス介護タクシー宛　　FAX：　055-261-0339

	介護タクシーご利用申込書

【お申込者連絡先】
※ご家族・ご親戚・居宅支援事業所・病院・施設・団体等の代理申し込みの場合、ご記入下さい。
お申し込み者氏名			FAX番号
電話番号			携帯番号
ご住所		〒
備考

【ご利用者様】
ふりがな				性別	年齢
ご利用者様氏名				男　　　　女	歳
ご住所		〒
電話番号			携帯番号
備考

【ご依頼内容】
		行　き		帰　り
ご利用日		月　　　　　日　　　　　　曜日		月　　　　　日　　　　　　曜日
ご乗車時間		時　　　　　分		時　　　　　分
ご乗車場所
目的地名
目的地住所
目的地電話
付添の同乗者様		□　1人　□　2人　□　ご利用者のみ		□　1人　□　2人　□　ご利用者のみ
車椅子のご要望		□　　車椅子希望（無料）		□　　車椅子希望（無料）
		□　　自己所有車椅子		□　　自己所有車椅子
		□　　不要		□　　不要

		□　にチェックを入れてください。
【ご要望】		ご乗車の際の注意事項・ご要望等ありましたらご記入下さい。
注意事項・ご要望

このFAX申込書を印刷してお使い下さい。　　　　FAX ：　055-261-0339　
FAX受信後、予約状況を確認して、当方からご連絡させていただきます。　